Je soussigné (e) :

né (e) le :

domicilié (e) à :

Certifie par la présente que :

Mme / M.

est bien domicilié (e) chez moi.

Je précise qu’il ne s’agit pas uniquement d’une boîte aux lettres et que la personne susmentionnée habite physiquement à mon domicile.

Je prends note que des contrôles pourront le cas échéant être effectués par la police et que des poursuites pourront être engagées contre moi en cas de fausse déclaration.

Cette attestation demeure valable aussi longtemps que la personne susmentionnée habite chez moi et ne sera révoquée que par une annonce écrite de ma part.

Ayent, le :	Signature :