Données personnelles

Habitant 1 (chef(fe) de famille)

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

N°tél :	E-mail :

Habitant 2

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 3

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 4

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Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 5

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Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 6

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Adresses

Ancienne adresse :

NPA/Localité :

Nouvelle adresse :

NPA/Localité :

Villa	Immeuble :	Etage :	N°d’app. :	Nbr pièces :

Propriétaire :	Oui	Non :	Nom bailleur :

Date du changement :	Date d’annonce :

Documents à joindre

Copie de votre contrat de bail

Attestation de logement (si vous ne possédez pas de contrat de bail ou intégrez le ménage de quelqu’un)

Pour les personnes de nationalité étrangère

Permis de séjour

Copie d’un document d’identité valable (passeport ou carte d’identité)

Ayent, le :	Signature :