Données personnelles

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	à :

Origine :

Père :	Mère :

Nom de jeune fille :

Etat civil :	Date de l’état civil :

Religion :

N°tél :	E-mail :

Caisse maladie :	N°AVS :

Profession

Profession :

Employeur :	Complet	Partiel	Taux : %

Adresses

Ancienne adresse :

NPA/Localité :	Pays :

Nouvelle adresse :

NPA/Localité :	Pays :

Villa	Immeuble :	Etage :	N°d’app. :	Nbr pièces :

Propriétaire :	Oui	Non :	Nom bailleur :

Date d’arrivée :	Date d’annonce :

Pièce d’identité / Permis de séjour

Passeport	Carte d'identité	Validité :

Permis de séjour :	L	B	C	G	F	Validité :

Revenu annuel :	CHF

Autres données

Possédez-vous un chien ?	Oui :	Nombre :	Non

Représentant légal :	Oui :	Type de curatelle :

Nom du représentant :

Adresse du représentant :

Non

Conjoint(e)

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	à :

Origine :

Père :	Mère :

Nom de jeune fille :

Religion :

N°tél :	E-mail :

Caisse maladie :	N°AVS :

Profession

Profession :

Employeur :	Complet	Partiel	Taux : %

Pièce d’identité / Permis de séjour

Passeport	Carte d'identité	Validité :

Permis de séjour :	L	B	C	G	F	Validité :

Revenu annuel :	CHF

Autres données

Représentant légal :	Oui :	Type de curatelle :

Nom du représentant :

Adresse du représentant :

Non

Enfants

Nom
Prénom
Sexe	M F	M F	M F
Né(e) le
Origine
Lieu de naissance
Caisse maladie

Ayent, le :	Signature :