Données personnelles

Habitant 1 (chef(fe) de famille)

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

N°tél :	E-mail :

Habitant 2

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 3

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 4

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 5

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Habitant 6

Nom :	Prénom :

Né(e) le :	Etat civil :

Adresses

Nouvelle adresse :

NPA/Localité :

Adresse courrier (si différente de l’adresse ci-dessus) :

NPA/Localité :

Date du départ :	Date d’annonce :

En cas de séparation lors du changement d’adresse

Date de la séparation :

S’il y a des enfants mineurs : autorisation signée des deux parents obligatoires.

Documents à joindre

Permis de séjour pour les personnes de nationalité étrangère

Ayent, le :	Signature :