Pour les enfants en âge de scolarité obligatoire

Parents

Nom et Prénom

Village

Relation bancaire ou CCP

Prénom de l'enfant

Total des frais de traitement	Fr.

Montant pris en charge par l'assurance-maladie,

autre assurance ou institution	Fr.

Solde des frais de traitement	Fr.

Joindre obligatoirement à la demande, la copie de la facture du médecin et l’original du décompte de l'assurance.

Je, soussigné(e), certifie que les indications ci-dessus sont conformes à la réalité.

Ayent, le	Signature

A remplir par l'Administration communale

Participation communale (40 % au maximum)	Fr.