INFORMATION Le contribuable prend note que les renseignements fournis ne servent qu’à apprécier sa situation dans le cadre de la détermination des acomptes ; Ils n’ont aucune incidence sur la taxation qui sera établie sur la base de la prochaine déclaration d’Impôts, en fonction des revenus réellement réalisés, ainsi que de sa situation familiale et de l’état de sa fortune à la fin de l’année. Ce formulaire doit être signé par le contribuable et retourné auprès de l’Administration communale ainsi qu’auprès du service cantonal des contributions à Sion.	Votre référence
Permis C depuis le
Nom/Prénom (contribuable principal)
Adresse actuelle NPA Localité
Numéro de Tél.

Etat civil :	Arrivé le
Nombre d’enfant à charge	Arrivé de

Cochez le statut correspondant :

Rentier

Etudiant	(merci de préciser dans la case « remarques » ci-après le nom, le lieu et la durée de votre école/apprentissage)

Indépendant

Salarié	(merci de préciser dans la case « remarques » ci-après le nom et l’adresse de votre/vos employeur/s ainsi que la période d’activité)

REVENUS	Contribuable	Conjoint (e)
Salaire mensuel net du contribuable : x (nbre de mois) = Salaire mensuel net du conjoint (e) : x (nbre de mois) =	0.00	0.00
Activité indépendante (revenu net annuel)
Chômage / indemn. Journalière, etc (revenus remplaçant / complétant le produit du travail)
Rentes et pensions (AVS/AI 2e pilier, etc.)
Pensions alimentaires obtenues par le(a) contribuable et/ou pour ses enfants mineurs
Revenu des titres et gains de loterie
Revenu immobilier brut (valeur locative, loyers encaissés)
DÉDUCTIONS
Pensions alimentaires versées au conjoint divorcé ou séparé et/ou aux enfants mineurs	-
Cotisation au 3ème pilier	-
Intérêts des dettes (y compris hypothécaires) LE LEASING N ‘EST PAS DEDUCTIBLE !	-
Revenus totaux
Revenus cumulés	0.00

Remarques :

Fortune
Estimation fiscale des immeubles
Titres, comptes bancaires ou postaux, valeur de rachat des assurances sur la vie
Autres éléments de fortune
Dettes (hypothécaires et autres)	–
Fortune nette estimée	0.00

Ayent, le :	Signature :