INFORMATION Le contribuable prend note que les renseignements fournis ne servent qu’à apprécier sa situation dans le cadre de la détermination des acomptes ; Ils n’ont aucune incidence sur la taxation qui sera établie sur la base de la prochaine déclaration d’Impôts, en fonction des revenus réellement réalisés, ainsi que de sa situation familiale et de l’état de sa fortune à la fin de l’année. Ce formulaire doit être signé par le contribuable et retourné auprès de l’Administration communale ainsi qu’auprès du service cantonal des contributions à Sion.	Votre référence
Madame Monsieur
Nom/Prénom (contribuable principal)
Adresse actuelle NPA Localité
Numéro de Tél.

SITUATION DE FAMILLE

Etat civil :	Arrivé le :
Nombre d’enfant à charge :	Arrivé de :

Cochez le statut correspondant :

Rentier

Etudiant	(préciser dans la case « remarques » ci-après le nom, le lieu et la durée de votre école/apprentissage)

Indépendant

Salarié	(préciser dans la case « remarques » ci-après le nom et l’adresse de votre/vos employeur/s, la période d’activité et le taux d’activité)

REVENUS	Contribuable	Conjoint (e)
Salaire mensuel net du contribuable : x (nbre de mois) = Salaire mensuel net du conjoint (e) : x (nbre de mois) =	0.00	0.00
Activité indépendante (revenu net annuel)
Chômage / indemn. Journalière, etc (revenus remplaçant / complétant le produit du travail)
Rentes et pensions (AVS/AI 2e pilier, etc.)
Pensions alimentaires obtenues par le(a) contribuable et/ou pour ses enfants mineurs
Revenu des titres et gains de loterie
Revenu immobilier brut (valeur locative, loyers encaissés)
DÉDUCTIONS
Pensions alimentaires versées au conjoint divorcé ou séparé et/ou aux enfants mineurs	-	-
Cotisation au 3ème pilier	-	-
Intérêts des dettes (y compris hypothécaires) LE LEASING N ‘EST PAS DEDUCTIBLE !	-	-
Revenus totaux
Revenus cumulés	0.00

Remarques :

Fortune
Estimation fiscale des immeubles
Titres, comptes bancaires ou postaux, valeur de rachat des assurances sur la vie
Autres éléments de fortune
Dettes (hypothécaires et autres)	–
Fortune nette estimée	0.00

Ayent, le :	Signature :

But du présent formulaire

Ce formulaire permet de donner à l’autorité fiscale les renseignements utiles à la facturation des acomptes qui doivent être acquittés par le nouveau contribuable pour la période fiscale courante, à valoir sur sa taxation définitive future.

En règle générale, les acomptes sont fixés sur la base de la dernière taxation. Pour les contribuables nouvellement assujettis dans le canton du Valais, l’autorité fiscale détermine le montant des acomptes en se basant sur le revenu présumé et la fortune estimée, en collaboration avec le contribuable. Sont notamment concernés par le formulaire les nouveaux arrivants dans le canton du Valais, les contribuables qui ont connu un changement de situation personnelle (décès du conjoint, séparation durable des époux ou divorce, mariage, entrée dans la vie active du contribuable majeur au terme de sa formation).

A défaut d’indications suffisantes ou en l’absence de renvoi du formulaire, l’autorité fiscale peut procéder d’office à une estimation du montant des acomptes.

Explications sur la manière de remplir le formulaire

Contribuable arrivant de l’étranger

Le contribuable venant de l’étranger indique tous les revenus réalisés dès son arrivée et cumulés jusqu’au 31 décembre, notamment les revenus découlant de l’activité lucrative. Exemple : pour un salaire net mensuel de Fr. 4'500.- avec une arrivée au 1er juin, le contribuable mentionne Fr. 31'500.- (7x Fr. 4'500.-). L’autorité fiscale fixera le revenu déterminant pour le taux d’imposition.

La fortune doit être annoncée selon son état et sa valeur imposable au début de l’assujettissement (date d’arrivée dans le canton), l’impôt étant perçu en fonction de la durée de l’assujettissement.

Contribuable arrivant d’un autre canton

Le contribuable précédemment assujetti à l’impôt cantonal et communal fédéral direct dans un autre canton, qui prend domicile dans le canton du Valais durant l’année devient contribuable valaisan pour toute cette année, soit dès le 1er janvier écoulé. Il est dès lors invité à annoncer ses revenus présumés pour l’année entière.

S’agissant de la fortune, ce contribuable peut mentionner les éléments figurant dans la dernière déclaration du canton de départ, pour autant qu’ils n’aient pas fluctué de manière trop importante depuis lors.

Observations :	les frais d’acquisition du revenu, les autres déductions sur le revenu, ainsi que les déductions sociales sont, par mesure de simplification, déterminés forfaitairement par l’autorité fiscale.

Réservé à l’autorité fiscale	IMPOSABLE	TAUX
Revenus cumulés
– Frais d’acquisition du revenu de l’activité dépendante (forfait 10 %)	–	–
– Frais d’entretien d’immeubles (forfait 20 % des revenus des immeubles)	–	–
– Prime d’assurances maladie (déduction forfaitaire selon situation de famille)	–	–
– Enfant à charge	–	–
– Déductions conjoint	–	–
Eléments nets

Fortune nette estimée

Impôt anticipé supputé (35 % du revenu des titres et gains de loterie indiqués au dessus, à raison de 80 %)